temes psy

Hem parlat molt de les dificultats en les funcions executives de trastorns com el TDAH, el TANV o els TEA. Però: què són les funcions executives?

Utilitzant el símil més habitualment utilitzat, són com una orquestra que ha de produir una melodia: el lòbul frontal seria el director d’orquestra del nostre cervell, el que fa que totes les funcions (llenguatge, memòria, orientació espacial…) de la nostra intel·ligència vagin alhora i coordinades. En definitiva, aquestes complexíssimes funcions executives, són les responsables de que puguem planificar i organitzar: prendre decisions, establir objectius, iniciar accions, autoregular-nos, inhibir estímuls que ens distreguin, tenir flexibilitat cognitiva, emprar el feed-back per a corregir els possibles errors, la memòria de treball, atenció selectiva i mantinguda, acabar les tasques o desenvolupar una conducta social adequada.

A més, aquest còrtex prefrontal, té moltíssimes connexions amb altres àrees del cervell com ara els ganglis basals, que també estaran afectats. Aquests s’ocupen del control d’impulsos, aturant o retardant una reacció instintiva.

Hi ha dos tipus de funcions executives:

– F.E. relacionades amb l’autocontrol:

o Control inhibitori: serveix per inhibir o endarrerir una possible resposta impulsiva, interrromplre una conducta inapropiada o resistir-nos a la interferència dels estímuls irrellevants per no perdre l’atenció en l’estímul rellevant. En el dia a dia, això es tradueix en poder esperar el nostre torn per parlar, respectar les normes dels jocs, saber aguantar l’espera en una fila, no distreure’ns de la conversa pel vol d’una mosca…

o Flexibilitat cognitiva: poder canviar els nostres plans o la direcció de les nostres accions per adaptar-nos a una nova demanda de l’entorn. Un nen que està feliçment jugant al pati i el timbre per anar a classe fa que s’aturi tot allò que volia fer i que hagi de canviar el “xip” de gresca pel de formalitat i atenció al mestre, seria un exemple de bona flexibilitat. Un nen amb TDAH tindrà, doncs, moltes dificultats per acceptar les contrarietats. Però un alumne amb TEA, que són especialment rígids, pot prendre-se-les molt malament i caldrà fer un treball de previsió de cada possible canvi amb ells.

o Control emocional: poder seleccionar l’expressió emocional més adequada en cada moment. Poden tenir reaccions massa efusives o totalment apàtiques.

– F.E. relacionades amb la metacognició

o Memòria de treball: gracies a la qual podem mantenir diverses informacions en la memòria a curt terme i treballar amb elles. Servirà a l’alumne per retenir les dades d’un problema de matemàtiques per cercar la millor manera de solucionar-lo, per mantenir les idees d’un text a mida que va llegit i poder comprendre la globalitat. Quan aquesta està alterada, ens costa aprendre dels errors o encerts previs, estructurar el nostre discurs en una conversa, o tenir un sentit del temps adequat.

o Resolució de problemes: implica diversos passos: analitzar i definir la situació, imaginar diverses possibilitats de solució i les seves conseqüències, escollir-ne una i fer un pla tenint en compte les idees, el temps, els materials, etc. per assolir l’objectiu que ens proposem.

o Autoregulació o monitorització: autoobservar-nos, i analitzar les respostes dels altres a la nostra conducta per aprendre a regular-la, i acceptar les nostres capacitats i limitacions i actuar en conseqüència.

Així, podem veure la importància d’aquestes funcions per a la vida d’una persona i podem imaginar-nos les implicacions en aquesta que tindria una alteració en aquesta zona. Són les estructures més complexes del nostre cervell i, de fet, són les que triguen més a madurar, es comencen a desenvolupar als 8-10 mesos fins a finals de l’adolescència – principis de l’edat adulta.

1.    Intentar acompanyar tota la informació amb una explicació verbal. Si exposem recursos visuals, si posem exercicis, etc. Recordem que tota aquella informació que sigui no verbal no la podrà entendre.

2.    Classes molt estructurades. Que pugui preveure l’evolució de les mateixes i se senti segur.

3.    Necessitarà més temps per a fer les tasques.

4.    Poca informació per cada full i lletra més gran. Dividir les activitats en passos i seqúenciar-los per a la seva millor comprensió.

5.    Començar per allò més concret, que és el que comprendrà millor, i anar poc a poc avançant cap allò abstracte. Els exemples li aclariran molt els conceptes nous.

6.    Li aniran millor els treballs individuals.

7.    Organització: necessitarà una revisió de l’agenda i de la carpeta abans de sortir de casa o de l’escola.

8.    Avaluació: tenir en compte les seves dificultats, instruccions curtes i clares, que tingui més temps, i plantejar-li fer exàmens orals (si no es posa més nerviós)

9.    Li costaran especialment les assignatures de: Matemàtiques (tenen un component visual i abstracte molt alt), Plàstica, Música (lectura de partitures, instrument musical, etc.), Educació Física (els exercicis que requereixin molta coordinació en especial)

10.                      Fora molt bo que el tutor pogués fer-li un seguiment més intensiu que a la resta. Fer tutories de 10 minuts abans de començar el dia i en acabar-se, per organitzar-se, planificar-se i autoavaluar-se, o bé senzillament treballar el reforç positiu i millorar la seva autoestima quan pugui fer una atenció més individualitzada amb ell.

Info relacionada:

• TANV- Estratègies a l’escola

Les següents són algunes estratègies que poden servir al docent. Com sempre, la fòrmula màgica no serveix, però el sol fet que els docents estiguin llegint i informant-se del que pot i no pot fer un nen amb Tourette ja és un pas molt important cap a la millora de la relació amb aquest.

Evidentment, són pautes molt generals i que no sempre es poden posar en pràctica o que ja es posen en pràctica actualment. Es impossible trobar la clau que obra totes les portes, arribar a tots els docents o a tots els alumnes amb tourette, però agrairé els comentaris dels que ho han posant en pràctica i les incorporacions d’estratègies que us hagin servit a vosaltres:

1. El primer pas sempre serà la comprensió del trastorn i la seva involuntarietat. A partir d’aquí l’entrenament en ser comprensiu i pacient davant de cada situació serà necessari. Penseu que és un aprenentatge que us servirà per la resta de la vostra vida com a docents.
2. A vegades caldrà deixar sortir l’alumne de classe per “deixar anar” els tics en un lloc reservat. Quan l’alumne està a classe centra tota la seva atenció en controlar els tics, i això fa que es perdi gran part del contingut.
3. Serà convenient permetre determinats comportaments compulsius (rituals) quan no interfereixen en el comportament normal de la classe.
4. Quan el nen estigui en plena explosió, serà millor deixar que es calmi i raonar amb ell després, ja que en aquest moment no ho POT fer.
5. Segurament, aquest alumne serà objecte de burles per part dels companys. Caldrà fer un treball de tutoria amb el grup classe, parlant de l’acceptació de la diferència, ensenyant a posar-se en el lloc dels altres i explicant les situacions concretes de cada alumne amb necessitats educatives especials.
6. Abans de fer-li fer exposicions en públic, demanar-li a l’alumne si es veu capaç: dependrà de com l’afecti la condició.
7. Donar-li més temps per a les tasques escolars o bé eliminar activitats repetitives per tal que tingui més temps de fer les altres.
8. Possiblement l’alumne necessiti fer els exàmens en un lloc a part per sentir-se més tranquil.
9. És important valorar-li l’esforç i el progrés, a més dels resultats.
10. Se li poden ensenyar conductes alternatives als tics que l’alumne haurà d’aprendre i que faran més agradable la convivència amb els seus companys.

Segons l’Associació Espanyola per pacients amb tics i síndrome de tourette, es tracta d’un trastorn neurològic provocat per alteracions en els neurotransmissors, que es caracteritza per la presència de múltiples tics motors involuntaris i almenys un tic vocal. Els símptomes poden fer alts i baixos, i acostumen a minvar o fins i tot a desaparèixer en la tardoadolescència.

Característiques:

• moviments repetitius incontrolats del cos (parpelleigs, batzegades del cap, del cos sencer, ganyotes, cops…).
• almenys un tic vocal (estossecs, emissió de paraules…).
• problemes d’organització de l’espai i del temps; per tant, amb problemes d’aprenentatge, molt sovint amb dificultats per adquirir la lectoescriptura.
• de vegades la ST es troba associada amb el trastorn d’atenció per hiperactivitat (TDAH)
• o també a comportaments obsessivo-compulsius tals com la urgència d’acomplir determinats rituals.
• alguna vegada, com els afectats pel TDAH, poden presentar episodis d’explosió incontrolada de ràbia.

El tics vocals comporten sorolls repetitius fets amb la boca, amb la gola, amb el nas. De vegades presenten les formes, conegudes com les més escandaloses, de coprolàlia (emissió de paraules o expressions obscenes) o ecolàlia (repetició de paraules que un altre acaba de dir). Aquesta varietat de tics poden aparèixer de forma aleatòria en un mateix individu. Els tics tenen períodes d’intermitència, vénen i desapareixen, i poden presentar intensitats molt variades.

Fins aquí tothom més o menys pot fer-se a la idea de com és un nen amb aquesta condició. No és un plat de bon gust per a ningú i, tot i que a vegades sembla que poden controlar durant un cert temps els tics, quan els tornen a venir alguns adults poden interpretar que ho fan expressament. Són alumnes amb una intel·ligència dins de la normalitat i s’adonen de totes les mirades de sorpresa, ensurt, fàstic o por que provoquen en els altres. És un trastorn crònic i no te cura, només existeixen tractaments pal·liatius.

La condició ja és prou dura en si mateixa com per que els adults que els envolten no els entenguin i encara els ho facin passar pitjor. La primera vegada que un mestre o professor es troba amb un nen d’aquestes característiques, sobretot quan tenen els tics més inadequats (crits obscens, moviments exagerats…), costa d’entendre la involuntarietat d’aquests i saber com reaccionar. Llegir les pautes per a mestres els ajudarà a entrenar-se.

No és difícil entendre que tenint en compte que el 70% de la comunicació és no verbal, aquells nens que precisament tinguin un dèficit en aquesta àrea tindran greus problemes d’interacció i d’aprenentatge. Però fins on arriben aquestes dificultats? Com els podem ajudar des de l’escola?

Es tracta d’un dels dèficit que passa més desapercebut: són nens que a nivell verbal desenvolupen unes habilitats que poden resultar sorprenents, però que el seu nivell de comprensió de les situacions socials i la seva velocitat d’aprenentatges està afectada. Són els nens considerats “rars”, poc hàbils en les relacions socials, i que fàcilment es poden confondre amb dèficits d’atenció o d’altres trastorns emocionals.

Solen desenvolupar un bon nivell de llenguatge quan són molt petits, i molts tenen una verborrea, una necessitat de parlar i de classificar i etiquetar amb paraules el món que els envolta, degut a que compensen el seu dèficit de comprensió del món amb el llenguatge. Per aquest motiu, no solen tenir problemes a l’escola fins que no estan al darrer cicle de primària. I quan es detecta, se sol subestimar, tant per part dels mestres com per part dels professionals.

És un trastorn conegut fa relativament poc a Espanya que no apareix en el manual de classificació de trastorns mentals (DSM-IV) encara. Molts professionals de la salut mental no el coneixen i per tant no el podran diagnosticar.

Com és un nen amb TANV?

Són nens que, com hem dit, miren de compensar els seus dèficits desenvolupant bones habilitats de llenguatge hora i aprofiten la seva memòria per solucionar les situacions de conflicte.

Per a ells, viuen en un món confús, que no entenen i que se suposa que haurien d’entendre. Per molt que s’esforcin, les situacions noves sempre suposen una font de conflictes, i no aconsegueixen mai comprendre les reaccions dels altres a la primera. Els costa fer amics i els adults tampoc se’ls acosten, els costen els aprenentatges, tot i que de petits podien haver pensat que eren precoços. I sobretot, no arriben mai a assolir les expectatives que els seus pares i familiars han posat en ells. Per tots aquests motius, els nens amb TANV tenen risc de patir una depressió, ansietat i, en alguns casos, suïcidi. Al nen amb TANV se’l castiga sense que mai arribi a entendre el perquè i, a més, se li dóna molt poca esperança que la seva situació millori alguna vegada.

Les seves dificultats es poden resumir amb:

– disminució d’habilitats d’organització de l’espai visual-espaial (poca coordinació, psicomotricitat fina i grossa afectades)

– en l’adaptació a situacions noves

– en la lectura correcta dels signes i senyals no verbals

– dificultats en produir emissions en situacions que requereixin velocitat i adaptabilitat

– aprèn poc de les experiències o de la repetició i és incapaç de generalitzar la informació.

3 categories de disfunció:

1. motores: falta de coordinació, problemes serios d’equilibri i/o de grafomotricitat fina.
2. Visual-espaial-organitzativa: falta d’imatge mental, baixa memòria visual, percepcions espaials errònies i/o dificultats amb les relacions espaials
3. Socials: manca de capacitat per a comprendre les comunicacions no verbals, dificultats per l’ajustament a transicions i a situacions noves i/o dèficit significatiu en el judici social i en la interacció social.

Tal i com assenyala el dr. Rourke, aquestes disfuncions són menys aparents quan són petits però que entre els 10-14 anys se tornen progressivament més aparents.

Tal i com s’indica en la plana principal, es tracta d’un 1-10% del 10% dels trastorns d’aprenentatge. És a dir, entre un 0,1 i un 1% de la població general. I tot i que no hi ha prou estudis, sembla que els scanners cerebrals dels individus amb TANV (NLD en anglès) confirmen lleugeres anormalitats a l’hemisferi dret.

A l’escola, les primeres preocupacions venen quan en acabar la primària, tenen dificultats per a acabar o entregar els seus treballs, treballen poc i el seu procés sempre és molt lent. Tenen problemes de coordinació a classe de gimnàstica, amb les burles que això genera, i de disgrafia a l’aula. Pateixen rebuig social i, a vegades, tenen dificultats per a mantenir l’equilibri cognitiu i cauen de la cadira quan intenten fer una tasca i mantenir l’equilibri d’asseure’s a l’hora.

No poden formar imatges visuals i, per tant, no poden re-visualitzar allò que han vist anteriorment. Es centren en els detalls i són incapaços de generalitzar.

Als treballs amb paper poden tenir problemes per saber on han de posar la resposta de tot el full, i poden tenir problemes en aritmètica. Les situacions noves els desestabilitzaran (per exemple, l’arribada d’un professor nou).

Són ineficaços a l’hora de reconèixer cares, interpretar gestos, entendre significats de la postura i de llegir expressions facials. No entenen les normes socials que regulen la distancia física dels interlocutors, no distingeixen els canvis en la veu o en la entonació, ni alteren de manera apropiada la seva expressió oral en parlar. A vegades poden semblar secs o “bordes”.

Confien molt ingènuament en els altres, i no comprenen el concepte de deshonest (inclòs el de mentires piadoses) o el d’ocultar la informació (inclòs la molt ofensiva). Necessiten que se’ls ensenyi a dubtar dels motius dels altres. Tenen una visió molt concreta i literal del món, tot ho veuen en blanc i negre.

En passar tests d’intel·ligència, veurem una diferència molt gran entre el subtest verbal i el manipulatiu.

Estratègies a l’escola

El dr. Rourke defensa que una “intervenció educativa formal” es la modalitat de tractament que més augmenta les probabilitats d’èxit dels joves amb TANV. Però caldrà que els educadors coneguin el trastorn i puguin comprendre el nen i el perquè de les seves respostes.

Els mètodes d’educació efectiva inclouen l’entrenament verbal directe per a la planificació, organització, estudi, expressions escrites, cognició social i comunicació interpersonal. Cal donar-los les estratègies que no desenvolupen per sí mateixos, i ensenyar-los les habilitats de compensació que disminueixin l’estrès diari que pateixen.

Sue Thompson ens proposa tres tipus d’ajuts:

1. Compensacions:

Aquests nens tenen dificultats amb la organització i coordinació interna i externa. Sempre seran lents en les seves produccions, però les faran. Per tant, donant-los una mica més de temps, pdoran demostrar, igual que els demés, el que saben. També estarà bé donar-los postes verbals per a poder navegar per l’espai, i examinar continuament si la seva comprensió de conceptes espacials i direccionals és bona.

No s’ha de subestimar la gravetat d’aquesta discapacitat. Tot i que no sigui visible físicament i que la seva comprensió és difícil per qui no ho pateix, caldrà fer l’esforç d’entendre que es tracta d’una discapacitat, i que al nen ja li agradaria poder-ho fer bé i tenir més reforç social. Canviant la nostra manera de mirar-lo canviarem les expectatives que tenim d’ell.

Caldrà no forçar la independència o autonomia d’aquests nens, no comparar-los ni esperar el mateix que els altres alumnes d’ell. En algunes ocasions caldrà no tenir por de ser sobreprotectors, ja que l’autonomia no vindrà donada per la sobre-exposició a situacions noves. És a dir, com més sol el deixem, no s’espavilarà més. Potser necessitarà aquesta ajuda d’explicació extra del professor, de posar en paraules el que els altres ja han entès intuïtivament, fins ben entrada la ESO. Caldrà introduir l’autonomia de manera gradual i en situacions controlades.

Cal evitar lluites de poder, càstigs o amenaces. Aquests nens no entenen les manifestacions d’autoritat o d’ira. Les amenaces tipus “si fas això… passarà…” només serveixen per desesperançar-los, ja que segurament ho tornaran a fer sense voler. Entendre que moltes de les respostes de conducta estranyes responen a algún propòsit, sovint relacionat amb un intenta de compensació del nen. Es aconsellable descobrir els motius rera el comportament i ajudar al nen a realitzar una conducta substitutiva. Cal intentar que el nen expliqui el seu dilema.

1. Adaptacions

Cal que tot l’aprenentatge més visual sigui acompanyat de verbalitzacions, per a aprofitar aquesta memòria auditiva que compensi la manca de memòria visual. També caldrà entendre que només mirant o copiant un text no aprendrà.

També els ajudarà realitzar les activitats i exàmens de matemàtiques en fulls quadriculats, per a no perdre’s en el full.

Si es pot, caldrà deixar que el nen empri un processador de textos el major nombre de vegades, ja que les habilitats de psicomotricitat fina que es necessiten per a escriure en ordinador no són tan complicades com les que es requereixen per a escriure a mà.

Necessitaran molta assistència continua per a organitzar la informació i per a comunicar-se per escrit. Caldrà reduir el volum de treball en aquest material, i tenir en compte que en les activitats de retallar, doblegar papers, etc. necessitarà molta ajuda.

Finalment, caldrà eliminar qualsevol treball amb límit de temps i confirmar freqüentment que ha entès el que se li demana, fer-li demandes directes i explícites i intentar que el dia sigui el més estructurat possible.

1. Modificacions

Necessiten estar en un entorn d’aprenentatge no amenaçador amb altres companys sense discapacitat, per tal de promoure el seu desenvolupament social.

Les situacions d’aprenentatge cooperatiu són molt beneficioses, se’ls ha de permetre verbalitzar i obtenir retroalimentació verbal per tal que puguin aprendre. Els costarà els canvis d’activitats, per tal caldrà donar-los un temps per a recopilar les seves idees.

1. Estratègies

Basar-se en la interacció verbal i ensenyar-li estratègies cognitives sobre els aspectes pràctics de la conversa (el “donar i prendre”, inicis i finals de conversa adequats, com i quan canviar de tema…) i l’ús del llenguatge corporal no verbal (expressions facials, distància social adequada…).

També se’n beneficiaran d’agrupacions amb bons models de rol per poder etiquetar i aprendre el bon comportament.