1. L’EXCRECIÓ
L’excreció és la funció de l’organisme mitjançant la qual s’expulsen del cos aquelles substàncies que no són útils per a l’organisme o que poden ser tòxiques.
– La suor s’excreta per la pell.
– La femta s’expulsa en la defecació.
– L’orina es produeix i s’expulsa en l’aparell excretor.
2. L’APARELL EXCRETOR I LES SEVES FUNCIONS
Es diu així perquè és el que fabrica i excreta l’orina.
També s’encarrega de l’homeòstasi de l’organisme (mantenir estables les condicions de l’organisme: temperatura, concentracions sanguínies d’oxigen i diòxid de carboni, glucosa, sodi, potassi, etc).
Els ronyons són òrgans molt importants del sistema de manteniment de l’estabilitat de les concentracions sanguínies dels ions i de l’aigua. Quan l’organisme conté alguna d’aquestes substàncies en excés, els ronyons s’encarreguen d’eliminar-la. També quan anem escassos d’alguna molècula, els ronyons l’estalvien evitant que es perdi amb l’orina.
Els ronyons depuren la sang ja que eliminen l’urea i la creatinina – que són molècules tòxiques fruit de la degradació de les proteïnes-, bilirrubina – que és el que queda després de degradar hemoglobina-, etc.
L’aparell excretor és un conjunt d’òrgans que tenen la missió de mantenir l’homeòstasi de l’organisme i d’eliminar multitud de substàncies tòxiques mitjançant l’orina.
3. ANATOMIA DE L’APARELL EXCRETOR
Els ronyons (2)
Tenen forma de mongeta, d’uns 12cm de llarg i 140g de pes. Estan situats just a sota del diafragma, a cada costat de la columna, en la transició entre les porcions dorsal i lumbar.
3 parts:
– L’escorça renal. És la secció més externa i pàl·lida.
– La medul·la renal. Més interna i fosca. Està formada per 10-18 piràmides, que tenen la base a l’escorça i el vèrtex, anomenat papil·la, cap a la pelvis renal. La papil·la té la punta perforada.
– La pelvis renal. És un conducte amb una forma que recorda la d’una trompeta, perquè al principi és ampla i de seguit s’estreteix. La pelvis renal surt del ronyó per la serva part medial, anomenada hil del ronyó i s’estreteix per a formar l’urèter. Per les perforacions de la papil·la surt l’orina i la pelvis renal n’és el sistema de recollida.
Els urèters (2)
Els urèters són tubs amb múscul llis a la seva paret, d’uns 25cm de llarg, que porten l’orina des del ronyó fins a la bufeta. Entren a aquest òrgan per la seva cara posterior.
La bufeta urinària (1)
És una bossa que emmagatzema l’orina fins que arriba el moment de la seva evacuació. Està situada a la part inferior de l’abdomen, en la cavitat pelviana, entre el pubis i el recte, o entre el pubis i la matriu en les dones..
La bufeta està entapissada per varies capes entrecreuades de múscul llis, anomenades en conjunt múscul detrusor. Al voltant de l’obertura de la uretra, el múscul llis de la bufeta forma l’esfínter uretral intern.
La uretra (1)
És un tub curt, que surt per la cara inferior de la bufeta urinària i comunica aquesta amb l’exterior. En el seu inici hi ha l’esfínter uretral extern i en el seu final hi ha l’orifici de sortida, el meat urinari.
La uretra femenina és molt curta, d’uns 3,5cm de llarg, i circula unida a la paret anterior de la vagina; el meat s’obre entre els llavis menors, per davant d’aquella. La uretra masculina fa 15-20cm i té un trajecte en S, comú per als aparells urinari i reproductor. Travessa la pròstata i continua, en l’interior del penis, fins al meat urinari.
4. LA FORMACIÓ I L’EXCRECIÓ DE L’ORINA
La formació de l’orina
L’orina es forma en la nefrona, que és la unitat funcional del ronyó. La nefrona és un conducte de gruix microscòpic, en el que es distingeixen el corpuscle i el túbul renal. A cada ronyó hi ha aproximadament un milió de nefrones.
La major part de la nefrona està situada en l’escorça, però una part és més profunda i forma part de les piràmides de la medul·la renal.
L’estructura de la nefrona és semblant a la dels alvèols pulmonars, envoltats per una xarxa capil·lar molt espessa, que serveix per intercanviar aigua i soluts entre el plasma i l’orina.
El procés de formació de l’orina en la nefrona es du a terme mitjançant tres mecanismes successius:
– Filtració del plasma sanguini.
– Reabsorció, d’aigua i d’algunes molècules petites i secreció de molècules des de la sang a l’interior dels túbuls renals.
– Excreció.
Filtració del plasma sanguini
Té lloc al corpuscle de la nefrona. Aquest corpuscle està format per dues parts, una mena de cabdell capil·lar, anomenat glomèrul, i una copa o càpsula que l’envolta.
Des del cabdell capil·lar es filtren cap a l’interior de la càpsula de Bowman 180 l d’aigua cada dia, una aigua que encara no és orina, sinó tan sols el primer pas en la formació d’aquesta (filtrat glomerular). Amb l’aigua passen les molècules petites. No passen ni proteïnes ni cèl·lules sanguínies = filtrat glomerular.
Reabsorció d’aigua i d’algunes molècules petites i secreció d’altres molècules.
El túbul renal està format per diferents porcions, més o menys contornejades o tortuoses, i envoltades per una xarxa de vasos sanguinis.
En aquesta part es reabsorbeixen algunes molècules petites des del filtrat i se’n segreguen d’altres, per tal de que la composició i la concentració de la sang que tornarà a la circulació general sigui l’apropiada. El líquid que s’excreta ja és l’orina.
En el túbul proximal es secreten àcids i bases orgàniques com oxalats, sals biliars, urats i catecolamines. També secreció de fàrmacs i tòxics directament als túbuls renals.
També és en el túbul on es concentra l’orina quan a l’organisme li convingui estalviar aigua. Les parets de la part final del túbul poden fer-se permeables a l’aigua; reabsorbint aigua de l’orina, aquesta estarà més concentrada i se n’eliminarà menys quantitat.
L’excreció
Els principals mecanismes reguladors de l’eliminació urinària són els que deriven de l’efecte de les hormones antidiurètica i aldosterona.
– L’ADH és una hormona que estimula la reabsorció d’aigua als túbuls i per tant, concentra l’orina. Les persones amb diabetis insípida no tenen ADH i per tant, eliminen grans volums d’orina, molt diluïda. Per això, pateix una constant sensació de set i ha de beure grans quantitats de líquid – polidípsia-.
– L’aldosterona és una hormona que estimula la reabsorció de sodi i d’aigua i la secreció de potassi. La major absorció d’aquests components faran que augmenti el volum plasmàtic i per tant, la tensió arterial.
Totes les nefrones acaben buidant-se, a través de l’obertura de la papil·la, a la pelvis renal i d’allà a l’urèter.
L’expulsió de l’orina = micció
L’orina passa pels urèters i es diposita a la bufeta. Quan s’acumula una determinada quantitat d’orina a la bufeta, la pressió intravesical augmenta i això estimula els receptors nerviosos de la seva paret. Aquests envien els impulsos a:
– La medul·la sacra, el que engega el reflex nerviós d’evacuació, que contreu la bufeta urinària i relaxa l’esfínter uretral intern.
– El cervell. L’impuls des dels receptors de la paret vesical l’interpreta el cervell com la necessitat d’orinar.
Com en el cas de la defecació, el reflex d’evacuació pot ser deturat pels centres encefàlics si socialment aquell no és el moment adequat per a evacuar. Ho aconseguirà fent contreure l’esfínter uretral extern, de musculatura voluntària.
Si el moment és apropiat per a evacuar, no cal la inhibició voluntària i llavors l’esfínter continua relaxat i es contreu la bufeta per a empènyer l’orina. Així es produeix la micció. També es pot iniciar la micció encara que la bufeta no estigui plena.
5. L’ORINA. COMPOSICIÓ I VARIACIONS
L’orina i la seva composició
L’orina és el líquid i les substàncies dissoltes que estan en excés en el nostre organisme o que són tòxiques i que eliminem per la uretra. Les substàncies dissoltes en l’orina són:
– Ions inorgànics, com Na+, K+, Cl–, HCO3–, NH4+, PO42- o SO42-.
– Ions orgànics, com la urea, la creatinina i l’àcid úric, productes de la degradació de les proteïnes.
– La bilirubina.
– Hormones. No són substàncies tòxiques; simplement se n’escapa una petita quantitat.
– Components anormals, indicadors de la presència d’alguna malaltia: glucosa, albúmina, lípids, bacteris, pus, leucòcits, hematies, càlculs…
La valoració de l’orina
La composició de l’orina dependrà del que es necessiti eliminar de l’organisme o estalviar per a ell.
Si l’aparell excretor funciona amb normalitat, amb l’orina s’eliminen una gran quantitat de productes de rebuig de l’organisme, de manera que, examinant la quantitat i característiques de l’orina emesa, s’obtenen dades interessants per a avaluar el funcionament d’aquest aparell.
L’examen de l’orina o la vigilància de la funció excretora seran necessaris quan la persona malalta no sigui autònoma en la seva excreció urinària, així com en algunes malalties o per avaluar l’eficàcia del tractament administrat.
Serà el facultatiu qui indicarà, en les seves ordres d’infermeria, la necessitat d’aquest seguiment i la freqüència amb que cal fer-ho. L’auxiliar anotarà els volums excretats en la gràfica d’evolució dels signes vitals i, si cal, enregistrarà les característiques de l’orina en els fulls de seguiment d’infermeria. En cas d’alteracions caldrà avisar al metge o infermera.
Variacions en l’aspecte de l’orina
Color: l’orina normal és transparent i d’un color entre groc pàl·lid i ambre fosc. Si aquest color es modifica, les causes poden ser les següents:
– L’orina de color ambre fosc, escassa i d’olor més intensa és una orina molt concentrada. Les causes d’aquesta concentració poden ser: beure massa pocs líquids, una sudoració abundant, la febre, els vòmits, la diarrea o fins i tot una combinació d’aquestes.
– Una orina de color groc pàl·lid, molt abundant i d’olor dèbil és una orina molt diluïda. Els motius principals són l’excés de líquid, beguts o en una administració intravenosa mal calculada, o una diabetis mellitus.
– L’orina tèrbola. Conté molta matèria orgànica. Els motius més comuns són una infecció urinària o bé l’eliminació de la sorra d’un càlcul. D’altra banda, també l’orina normal podrà enterbolir-se si es deixa reposant durant una hora o més, perquè la contaminen els bacteris. Aquest és un dels motius pels quals es demana a l’auxiliar que porti la mostra d’orina a analitzar abans de transcorreguda mitja hora des de la recollida.
– L’orina serà color taronja intens si el pacient s’ha pres la sulfamida que es dóna per a la quimioprofilaxis de la meningitis.
– Serà de color vermell sang (el que diem hematúria) quan hi hagi un sagnat en algun punt de l’aparell urinari i serà fosca com les begudes de cola (colúria) en les primeres fases de la icterícia.
Olor:
– Per la ingestió d’espàrrecs o de carxofes dóna a l’orina una olor que recorda aquests aliments.
– La presa de certs medicaments li dóna també olors característiques.
– Una olor dolça, com de poma, pot indicar un excés d’acetona.
– Una olor de putrefacció sol estar causada per una infecció urinària greu.
Volum: normalment evacuem entre 1-1’5l cada dia, però això depèn de la situació i de la quantitat de líquid que cada persona ingereix.
– Volums inferiors als 500 ml/dia són oligúria. Si l’orina està molt concentrada, el seu significat és el que dèiem abans. Si no ho està, les causes poden ser una insuficiència cardíaca o una insuficiència renal.
– Volums superiors a 2500 ml/dia són poliúria. Per excés de líquids i la diabetis mellitus.
Micció: sovint són conseqüència d’algun trastorn de l’aparell excretor.
– Pol·laciúria: persona orina molt sovint, però poca quantitat. Causes més comunes són beure massa líquids, l’ansietat, l’embaràs o la infecció de les vies urinàries.
– Retenció urinària: incapacitat per orinar. A causa d’una inflamació uretral que arriba a obstruir el conducte.
– Incontinència urinària: se li escapa l’orina. Quan esforç abdominal (tossir, riure, aixecar pes), normalment per una debilitat esfinteriana. Si no té que veure amb esforç, pot ser per un trastorn neurològic.
– Disúria: micció dolorosa o difícil. Infecció urinària, tot i que l’orina molt concentrada és irritant per la uretra.
– Tenesme vesical: necessitat d’orinar que no desapareix amb la micció, ja que queda la sensació de que hi ha més orina per buidar. Sol indicar una infecció de les vies urinàries.
– Nictúria: llevar-se a orinar 3-4 cops a la nit. Molts orígens: beure massa líquids, prendre diürètics, insuficiència cardíaca, insuficiència renal, hipertròfia prostàtica.
6. ALTRES FUNCIONS DE L’APARELL EXCRETOR
La regulació de la concentració d’ions
Els ions entren a l’organisme amb el que mengem i bevem; aquí ens centrarem en el sodi i el potassi, ions fonamentals de la regulació de la tensió arterial.
Aliments rics en sodi els que tenen sal afegida, rics en potassi són els llegums, les verdures (espàrrecs de llauna, coliflor, espinacs, cogombre, tomàquet…) i les fruites: alvocats, dàtils, olives, fruites seques dolces i fruits secs.
Els ions poden sortir de l’organisme per la via digestiva amb la femta, vòmits, diarrea, aspiració de líquids per sonda nasogàstrica. Via urinària, és la principal, i petita proporció per la suor.
La regulació del pH
El pH mesura l’acidesa o basicitat d’una dissolució (mesura la concentració de H+ que hi ha). El pH normal de la sang està entre 7.38 i 7.42. Els marges de variació són baixos, així que els mecanismes de regulació del pH han de ser molt sensibles i eficaços per a impedir una baixada o pujada del pH, és a dir, l’acidosi i l’alcalosi, respectivament.
Hi ha tres tipus de mecanismes reguladors:
– Amortidors químics. Són parelles de molècules (àcids o bases dèbils) que capten protons quan a la solució se li afegeix un àcid o els allibera quan s’hi afegeix una base; d’aquesta manera impedeixen canvis significatius de pH. Els més importants són l’àcid carbònic, els fosfats inorgànics, les proteïnes i l’hemoglobina.
– Regulació respiratòria. Per l’alvèol s’elimina del diòxid de carboni que dissolt en aigua forma àcid carbònic. Quan una persona pateix una acidosi, el pH baix estimula el centre respiratori i aquest augmenta la freqüència i la profunditat de les respiracions. Així la persona elimina més diòxid de carboni i en conseqüència disminueix l’àcid carbònic de la sang i augmenta el pH.
– Regulació renal. El ronyó elimina molècules amb diferent càrrega elèctrica que circulen per la sang, de manera que en el cas d’acidosi l’òrgan pot augmentar l’eliminació d’àcids i alhora augmentar la reabsorció de bases, elevant d’aquesta manera el pH de la sang. En cas d’alcalosi succeirà el contrari, s’eliminaran més bases i es reabsorbiran més àcids. pH de l’orina està al voltant de 6, però pot arribar a 4,8 i 8 per a compensar.
La regulació de la tensió arterial
El ronyó és un dels principals òrgans encarregats de la regulació de la tensió arterial.
L’aldosterona estimula la reabsorció de sodi i aigua; el que fa que augmenti el volum total de plasma i per tant, un augment de la tensió arterial.
Si augmenta el volum excretat d’orina, s’aconseguirà reduir el volum plasmàtic i en conseqüència la tensió arterial. Aquest és el mecanisme que fan servir els medicaments diürètics que es prescriuen a persones hipertenses per reduir-los la tensió arterial.
També com més alta sigui la tensió arterial, més sang arribarà al ronyó i més líquid es filtrarà cap a l’orina. Al filtrar-se més líquid, disminuirà la quantitat de líquid en el plasma i baixarà la tensió arterial. Alhora, això darrer farà que arribi menys sang al ronyó.
Altres funcions
– L’estimulació de la síntesi d’eritròcits. En el ronyó es sintetitza l’eritropoietina, una hormona que estimula la síntesi dels eritròcits, ajudant a mantenir la concentració d’aquests en sang i la capacitat de transportar oxigen. Les persones amb insuficiència renal crònica tenen un dèficit d’aquesta hormona i per això pateixen una anèmia crònica greu. Se’ls tindrà que administrar injeccions d’eritropoietina.
– L’activació de la vitamina D. El ronyó activa la vitamina D que servirà per a estimular la formació de l’os.
7. MALALTIES DE L’APARELL EXCRETOR
Litiasi renal: és la formació de càlculs (petites pedres o sorra) en les vies urinàries, a causa del dipòsit de les diferents sals.
Poden ser d’oxalat càlcic, fosfats, urats o les barreges, amb la seva forma característica. Aquests creixen paulatinament i donen complicacions, com obstrucció de la via urinària, aturada del flux d’orina, que afavorirà la infecció. També poden causar dolor, còlic nefrític. Les persones amb més freqüència de litiasi són els homes entre 20 i 55 anys.
Pielonefritis: és la inflamació de la pelvis renal, dels calzes i del parènquima de l’òrgan, que pot afectar a un ronyó o a tots dos.
La causa més comú és una infecció per bactèries, que ascendeix des de la bufeta.
Síndrome nefròtica: és un trastorn on hi ha alteracions estructurals o funcionals del glomèrul renal.
Aquest trastorn es diagnostica a partir de tres manifestacions:
– Proteïnúria. Les alteracions del glomèrul permeten fuites de proteïnes cap al líquid que formarà l’orina.
– Hipoalbuminèmia. Es produeix si el fetge és incapaç de sintetitzar proteïnes a prou velocitat per a compensar les que es perden.
– Edemes. Apareixen com a conseqüència de la hipoalbuminèmia.
Les malalties que més sovint porten a aquesta síndrome són les glomerulonefritis, en els nens i els adults joves, i la diabetis de tipus II, en persones més grans de cinquanta anys.
Glomerulonefritis: són un grup de malalties que cursen amb inflamació dels glomèruls.
La persona pateix de sobte hematúria, proteïnúria i un cert grau d’insuficiència renal, amb retenció de sodi i aigua, edemes i hipertensió. És un trastorn immunològic, de causa generalment desconeguda; tot i això, pot donar-se després d’una infecció per estreptococs.
Insuficiència renal aguda: és la incapacitat dels ronyons per a fer les seves funcions, és a dir, mantenir estables les condicions de l’organisme. Serà aguda o crònica, en funció del temps que hagi necessitat per instaurar-se.
La insuficiència renal aguda ocorre en hores o en dies. Aquesta malaltia, molt greu, afecta el 2% de les persones ingressades.
Els motius més comuns són un traumatisme greu, unes cremades extenses, una intervenció quirúrgica complicada, una infecció bacteriana greu o fins i tot, un infart agut de miocardi. També la poden causar alguns productes químics, com ara els antibiòtics o la intoxicació amb alguns hidrocarburs o amb alguns metalls.
La conseqüència d’aquesta reducció de la funció renal és l’acumulació d’aigua, ions i productes de rebuig, així com l’acidificació del pH.
El primer signe de la malaltia és l’oligúria sobtada; a més, és una orina poc concentrada i quan s’analitza s’hi troben proteïnes i hematies. Al mateix temps, es reté aigua, ions i productes de rebuig, el que pot causar edema pulmonar i alteracions cardíaques.
A banda, les persones que pateixen una insuficiència renal aguda són molt propenses a les infeccions i a les gastritis agudes amb sagnat.
Què pot fer l’auxiliar:
– Reduir la ingesta proteica del pacient per a evitar l’acumulació sanguínia d’urea.
– Fer un seguiment acurat de la tensió arterial, ja que s’ha de normalitzar.
– La cura i l’educació per a la salut per a evitar-li les infeccions.
Insuficiència renal crònica: hi ha un deteriorament progressiu i irreversible de la funció renal, que acaba portant a la necessitat d’hemodiàlisi.
Aquí venen a parar diferents malalties: diabetis mellitus tipus II, hipertensió arterial i glomerulonefritis crònica.
La insuficiència renal crònica no dóna signes ni símptomes fins que no està lesionada la major part del ronyó. Les primeres manifestacions són la poliúria i la nictúria, junt amb altres menys específiques, com la polidipsia, l’astènia – sensació de manca de forces-, l’anorèxia, les basques i els vòmits. També els troben hipertensió arterial i anèmia.
Quan la malaltia està ja establerta dóna manifestacions en tots els aparells de l’organisme. Assenyalem tan sols la tendència a les infeccions, perquè la insuficiència renal crònica causa immunodepressió.
El tractament de manteniment de la insuficiència renal crònica greu és l’hemodiàlisi. Al voltant 1/1000 persones a Espanya pateix aquest estadi terminal de la insuficiència renal crònica.
L’esperança a curt termini per a moltes persones que la pateixen és un transplantament de ronyó, amb un òrgan compatible immunològicament amb el seu organisme.
Cistitis: és una inflamació de la paret de la bufeta urinària. Algunes poden escampar-se fins afectar el ronyó.
La majoria les causa una infecció bacteriana, però altres no: traumatismes, embaràs, menopausa, restrenyiment, la mateixa sonda, diabetis, al·lèrgia…Afectes més a les dones que als homes.
Les manifestacions més freqüents són una necessitat imperiosa d’orinar, fins a la incontinència, pol·laciúria (freqüència exagerada de miccions sense que hi hagi un augment de la quantitat total d’orina), disúria més o menys intensa, coïssor i dolor a l’acabar la micció, febre i orina tèrbola.
El metge indicarà el tractament etiològic adequat segons l’alteració subjacent. Convé beure molta aigua o, millor encara, suc de taronja perquè la seva acidesa ajuda a eliminar els gèrmens. Però si es prenen antibiòtics ja no convé beure molt líquid, perquè això dilueix l’orina i dificulta que a aquesta arribi la concentració suficient d’antibiòtic. S’hi pot afegir el tractament simptomàtic necessari: antiàlgics (contra el dolor), antiinflamatoris i inclús banys de seient calents.
Incontinència urinària: és quan la persona perd la capacitat de frenar l’inici de la micció. Afecta a dones i homes de qualsevol edat.
Aquest escapament d’orina comporta molts problemes:
– Higiènic.
– Psicològic, perquè afecta a l’autoimatge, tensa les relacions familiars, etc.
– Social, ja que afecta la feina i les relacions socials, sovint obligant a reduir-les. També pot ser un factor decisiu per a enviar una persona anciana a una residència.
– Econòmic, doncs pot comportar absentisme laboral, compra de compreses absorbents, neteja de roba i assistència mèdica.
Doc 16.2 pàg 357: la freqüència de la malaltia no és coneix perquè poques persones usen els serveis professionals disponibles pel tractament, sigui per vergonya, perquè ho consideren normal o perquè pensen que no se’ls oferirà grans solucions.
– Incontinència imperiosa: És el buidat involuntari de la bufeta, precedit d’alguna forma d’avís que dura de pocs segons a pocs minuts. És especialment freqüent en persones ancianes. Es deu a la hiperactivitat del múscul detrusor i sol ocórrer quan hi ha accidents vasculars cerebrals, malaltia d’Alzheimer, infecció urinària, obstrucció del flux de sortida…
– Incontinència d’esforç: és l’escapament d’orina – generalment un volum petit- amb la rialla, la tos, l’esternut o l’exercici. El motiu és que l’esfínter uretral és dèbil i l’augment de la pressió sobre la bufeta el supera. La causa pot ser el part – vaginal o per cesària-, la prostatectomia, els traumatismes o fins i tot, la disminució postmenopàusica dels nivells d’estrògens.
– Incontinència per lesió neurològica: per afectació de la via sensitiva, del reflex medul·lar sacre o de la inhibició voluntària.